(10) Prof. dr med. hab. Tomasz Karski - [tekst z Lutego/February 2006 - uzupełnienia - Sierpień/August, Październik/October  2006]

Etiopatogeneza skolioz tzw. idiopatycznych. Wyjaśnienie wpływów biomechanicznych. Nowa klasyfikacja - trzy grupy etiopatogenetyczne. Nowe leczenie rehabilitacyjne. Neo-profilaktyka (praca ta ukaże się drukiem w r. 2006).

1. Wstęp. Wyjaśnienie ogólne rozwoju skolioz.
Wszystkie poprzednie (stare) koncepcje etiologii skoliozy tzw. idiomatycznej upadły. Boczne skrzywienie kręgosłupa powstaje wskutek działania czynników biomechanicznych związanych z chodzeniem i staniem na prawej kończynie dolnej (PKD). Oto skrótowe wyjaśnienie rozwoju skoliozy o kształcie litery "S" z garbem żebrowym po stronie prawej: (A) - asymetria ruchów bioder prawego i lewego w czasie chodzenia (wykrywa specjalny sposób badania i potwierdza komputerowa analiza chodu), (B) - powoduje asymetrię obciążeń prawej i lewej strony, (C) - powoduje asymetrię rośnięcia i rozwoju w rejonie miednicy i kręgosłupa, (D) - powoduje rozwój skoliozy tzw. idiopatycznej (I epg) jako deformacji 3D [w 3 płaszczyznach - osiowej (rotacyjnej) - jako pierwszej, w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej]. Przykurcz abdukcyjny prawego biodra [Karski 1995 - 2006] i często -dodatkowo przykurcz zgięciowy i w rotacji zewnętrznej prawego biodra -Prof. Hans Mau opisuje to jako "Haltungsschwäche".
2. Skąd przykurcz odwiedzeniowy prawego biodra.
Asymetria ruchów bioder i przykurcz biodra prawego związane są z "zespołem siedmiu przykurczów" opisanym przez wielu autorów a najdokładniej przez Prof. Hansa Mau z Tybingi (Siebener Syndrom). Zespół ten obejmuje: plagiocefalię, kręcz szyi, przykurcz przywodzicieli lewego biodra (w następstwie często dysplazję stawu biodrowego), skoliozę niemowlęcą (nie ma nic wspólnego ze skoliozą idiopatyczną (!) a przez wielu ortopedów traktowana jest jako idiopatyczna), przykurcz odwodzicieli biodra prawego (Karski) zaś Prof. Mau opisuje to jako "Haltungsschwäche", skośne ustawienie miednicy, deformacje stóp.
3. Materiał.
Począwszy od roku 1980 do standardowego badania pacjentów ze skoliozami dodano testy na wykrycie różnicy addukcji obu bioder w pozycji wyprostnej stawu. W zależności od wartości zakresu przywiedzenia 709 dzieci ze skoliozami leczonych w naszej Klinice zostało podzielonych na dwie grupy etiopatogenetyczne (I i II) - 2001. Zakres wady wahał się od 5 stopni do 15 - 25 stopni (I i II epg - 50 % w materiale); skoliozy 25 - 40 - 50 stopni (I i II epg - 45 % w materiale). Osoby z III grupy epg (2004) stanowiły 5% badanych (grupa określona w roku 2004 - w przyszłości prawdopodobnie ta grupa będzie większa).
4. Pierwsza grupa etiopatogenetyczna skolioz (I epg - skolioza "S" dwułukowa z garbem - 2001).
*Przykurcz abdukcyjny biodra prawego 5 - 10 stopni lub ruch addukcji 0 stopni, addukcja biodra lewego od 35 do 45 - 50 stopni powoduje wczesny rozwój skoliozy - to jest od momentu rozpoczęcia chodzenia. Deformacja u dzieci małych w wieku 4 - 6 lat jest mało widoczna lub zupełnie ukryta i polega na usztywnianiu się kręgosłupa (wykrywają jedynie nowe testy skriningowe). Rozwój skoliozy związany jest z chodzeniem i staniem wyłącznie lub prawie wyłącznie na prawej kończynie dolnej. Pierwszą jest deformacja rotacyjna (tutaj klinicznie trzy stopnie rozwoju deformacji). Kręgosłup ulega usztywnieniu, obserwujemy płaskie plecy w skłonie. Pojawia się uniesienie okolicy lędźwiowej po stronie lewej i garb piersiowo-żebrowy po stronie prawej. W rtg jest widoczny shifting L5 w lewo. Ten typ skoliozy cechuje duża progresja.
5. Druga grupa etiopatogenetyczna skolioz (II epg - skolioza "C" - jednołukowa, bez garbu - 2001). *Addukcja biodra prawego 15 - 25 stopni, addukcja biodra lewego 35 - 45 - 50 stopni. Dzieci te, począwszy od pierwszych lat życia, stoją wyłącznie lub prawie wyłącznie na prawej kończynie dolnej (PKD). Pierwotnie fizjologiczne odchylenie kręgosłupa lędźwiowego w lewo zamienia się po latach w utrwalone skrzywienie - widoczne wyraźnie w wieku 10 - 12 - 14 lat (rtg). Obserwuje się skrzywienie lędźwiowe, lędźwiowo-piersiowe lub krzyżowo-lędźwiowe lewostronne [ten typ skoliozy mylnie określano mianem "skoliozy porażennej" lub określano ją mianem "skoliozy degeneracyjnej dorosłych"]. Kompensacyjna skolioza piersiowa prawostronna występuje bardzo rzadko. Ten typ skoliozy jest bez istotnej progresji.
6. Trzecia grupa etiopatogenetyczna skolioz (III epg - "Skolioza bez skrzywień (!)" - 2004). Początkowo rozwój skoliozy obywa się jak w I grupie epg. Pierwszą jest deformacja rotacyjna (patrz grupa I epg), to prowadzi do usztywnienia kręgosłupa, zaniku lordozy lędźwiowej i kifozy piersiowej, pojawiają się "płaskie plecy". Następuje jednak zatrzymanie progresji wskutek zmiany sposobu życia - już w dzieciństwie i w okresie młodzieżowym, rozpoczęcia aktywnego uprawiania sportu, zmiany sposobu stania "na spocznij", pewnych czynników anatomicznych i innych dalej badanych i ocenianych. Skrzywienia - lędźwiowe lewostronne i piersiowe prawostronne są małe (śladowe), brak garbu lub jest on śladowy. Klinicznie ten typ wady objawia się u dzieci i młodzieży trudnościami w czasie ćwiczeń WF. Dzieci i młodzież - nie są w stanie wykonywać przewrotów - szczególnie do tyłu oraz innych ćwiczeń. Te dzieci powinny mieć specjalny program WF o czym dyskutowano w Ministerstwie Zdrowia w dniu 23.01.2006. U osób w wieku średnim lub późniejszym pojawiają się intensywne bóle pleców ("back pain") co bywa przyczyną szukania pomocy u kardiologów, internistów ogólnych, neurologów, reumatologów, ginekologów i innych lekarzy. Klinicznie jest to choroba, którą można określić jako: "bolesny sztywny kręgosłup" z promieniowaniem nieraz do kończyny górnej, do rejonu łopatki - z różnorodnymi innymi objawami i niekiedy trudnościami diagnostycznymi (serce, krążenie, choroba gośćcowa, nowotworowa a nawet psychiatryczna - bowiem "pacjent podaje uciążliwe bóle a klinicznie w dotychczasowych badaniach brak jakiejkolwiek przyczyny"!). Te trudności diagnostyczne dotyczą szczególnie osób 40 - 50 letnich a szczególnie z nadwagą - bowiem u nich  klinicznie "trudnej stwierdzić patologię kreągosłupa". Dotyczy to ok. 5% pacjentów (młodzież, osoby dorosłe). Być może grupa ta będzie większa (jednostka chorobowa określona w roku 2004).
7. Zasady nowego skriningu w neoprofilaktyce:
a/ wykrycie asymetrii ruchów bioder szczególnie addukcji. Badanie w pozycji wyprostnej stawu
b/ wykrycie przykurczów zgięciowych bioder zwłaszcza prawego (test Elly-Dunkan, lub Thom, lub Staheli)
c/ ocena osi kręgosłupa w zgięciu (w teście Adamsa/Meyera "bending test for scoliosis")
d/ ocena osi kręgosłupa i rejonów przykręgosłupowych lędźwiowych i piersiowych w "testach fleksji kręgosłupa ze skręceniem" - "side bending test for scoliosis" (Karski/Lublin)
e/ ocena nawyku stania na spocznij na prawej lub lewej nodze
f/ ocena nawyku spania (np. na brzuchu, w pozycji płodowej, inne)
g/ budowa ogólna ciała (asteniczna, pikniczna, atletyczna)
h/ towarzyszące anomalie - np. spina bifida, pectus infundibuliforme 
i/ towarzyszące choroby - np. krzywica, minimal brain damage
j/ sport - tak, nie
8. Zasady nowego programu ćwiczeń rehabilitacyjnych i redresji w leczeniu skrzywień początkowych i w ramach profilaktyki przyczynowej:
a/ usunięcie przykurczów rejonu prawego biodra
b/ usunięcie przykurczów zgięciowych obu bioder / prawego biodra
c/ usunięcie przykurczów po stronie wklęsłej każdego ze skrzywień
d/ usunięcie przykurczu wyprostnego w sytuacji sztywnego kręgosłupa ("stiff spine" - początek skoliozy I epg) w części piersiowej lub całego kręgosłupa
e/ aktywny sport w szkołach każdego dnia (zwłaszcza ćwiczenia rozciągowe jak w: Taekwondo, Karate, Aikido, Tai chi, Yoga)
f/ siedzenie "swobodne" nie zaś "prosto" (!) w szkole i w domu
g/ spanie na boku w pozycji płodowej
h/ stanie na obu nogach (bez wpływu), stanie na spocznij na lewej nodze - korzystny wpływ na oś i rozwój kręgosłupa.
9. Wnioski.
1/ Wieloletnie obserwacje potwierdzają biomechaniczną etiologię skolioz tzw. idiopatycznych (pierwszy wykład 1995 - Karski - potwierdzenie - Grill, Cheung, Luk, Ding Yu, Leong, Marik, Kokavec, Rehak, Neff, Schlenzka, Cheneau, wielu autorów polskich).

2/ Asymetria ruchów bioder > asymetria obciążeń w czasie chodzenia > asymetria rośnięcia i rozwoju > prowadzi do powstania skoliozy (I epg). Permanetny nawyk "stania na prawej kd" pogłębia skoliozę I epg. Pierwotną przyczyną przykurczu abdukcyjnego lub deficytu addukcji prawego biodra jest "zespół przykurczów" (Mau i inni).

3/ Istnieją trzy grupy etiopatogentyczne skolioz tzw. idiopatycznych - różne morfologicznie, różne prognostycznie ale o tej samej "etiologii biomechanicznej".

4/ Skolioza I epg (podwójna - "S") związana jest chodzeniem (p.w), skolioza II epg ("C) związana jest z nawykiem stałego "stania na prawej nodze (pkd)" od pierwszych lat życia, skolioza III epg - to "zatrzymana" skolioza I epg na "etapie deformacji rotacyjnej".  

5/ Skrzywienia u dzieci pierwszej grupy etiopatogenetycznej (I epg) są deformacjami progresującymi. Początek "rozwoju skoliozy"  - 2 - 3 rok życia.

6/ Progresja tego typu skrzywień (skolioza "S" z garbem żebrowym po stronie prawej) była w sposób wyjątkowo niekorzystny związana także z "ćwiczeniami wyprostnymi" inaczej "ćwiczeniami wzmacniającymi", inaczej "ćwiczeniami tworzącymi gorset mięśniowy" i wadliwymi zaleceniami dla codziennego życia dziecka. Olbrzymim błędem starej terapii skolioz było/jest też zwalnianie dzieci ze skoliozą z zajęć WF (Malawski, Karski, Kotwicki i wsp.)

7/ U dużej grupy dzieci, skoliozy były deformacjami jatrogennymi, wynikającymi jednak nie z "książkowych" błędów leczenia ale z nieświadomości etiologii skolioz i złej koncepcji leczenia.

8/ Znajomość etiologii skolioz tzw. idiopatycznych umożliwia nowe skuteczne leczenie według zasad "rehabilitacji ortopedycznej" a także profilaktykę przyczynową co jest podstawowym zadaniem każdego lekarza, nie tylko ortopedy ale także pediatrów, internistów, lekarzy rodzinnych, magistrów i techników rehabilitacji.

9/ Katedra i Klinika Ortopedii i Rehabilitacji Dziecięcej AM w Lublinie podejmuje różnorodne działania i inicjatywy zmierzające do powszechnego wprowadzenia w Polsce "profilaktyki przyczynowej" skolioz tzw. idiopatycznych (patrz "Wykłady / Lectures - m.inn. rozmowy z Ministerstwem Zdrowia w Warszawie)  
10/ Piśmiennictwo w rozdziale Scoliosis in English